Expertiza calității asistenței medicale și malpraxis

,,Sănătatea e darul cel mai frumos și
mai bogat pe care natura știe să-l facă,,
Michel de Montaigne

Viața și sănătatea umană constituie valoarea cea mai prețioasă a omenirii. Încă din
antichitate domeniului protecției vieții și sănătății omului era acordată atenție deosebită, în
acest scop fiind efectuate diverse practici de tratament naturist, chimic, or, scopul era unul
singur – salvarea vieții pacientului.
Carta Drepturilor fundamentale a Uniunii Europene consfințește în prevederile art.35
faptul că ,,Orice persoană are dreptul de acces la asistența medicală preventivă și de a
beneficia de îngrijiri medicale în condițiile stabilite de legislațiile și practicile naționale.
În definirea și punerea în aplicare a tuturor politicilor și acțiunilor Uniunii se asigură un
nivel ridicat de protecție a sănătății umane.” Fiecare stat, ca entitate separată a statuat în
actul său de fondare, în legi organice și acte regulamentare dreptul la ocrotirea sănătății.
Articolul 36 al Constituției Republicii Moldova dispune faptul că ,,Dreptul la ocrotirea
sănătăţii este garantat. Minimul asigurării medicale oferit de stat este gratuit.” Realizarea
acestui drept fundamental este prerogativa organelor de stat, prin intermediul instituțiilor
medicale și de profil, institutelor de cercetare științifică, a instituțiilor de studii medicale, a
diverselor organizații, care, de comun acord, funcționează într-un singur scop – asigurarea
vieții și sănătății omului. Orice eroare medicală are potențiale victime, care suportă urmări
ce le influiențează starea de sănătate, viața acestora, bunăstarea materială și calitatea vieții
în general. În acest sens, fiecare caz de acordare insuficientă sau necalitativă a asistenței
medicale este examinată pentru confirmarea sau infirmarea culpabilității personalului
medical implicat.
Un aspect crucial în domeniul constatării cauzelor încălcării metodelor de acordare a
asistenței medicale îl are expertiza calității asistenței medicale, ca parte a expertizei
medico-legale. Aceasta constituie pilonul de bază în cadrul procedurii de identificare a
cauzelor încălcărilor normelor medicale și survenirii consecințelor nefaste în privința
pacientului. Gradul de culpabilitate stabilit determină ulterior tipul răspunderii – penale,
contravenționale, civile sau disciplinare, precum și existența răspunderii materiale și
solicitarea restituirii prejudiciului material sau moral.
Expertiza calității asistenței medicale constituie unul dintre domeniile de examinare
mai puțin supus cercetărilor, iar însăși numirea acesteea, în comparație cu numirea altor
tipuri de expertize în cauze penale, contravenționale sau civile, este mai redusă.
Fenomenul menționat nu se datorează lipsei de importanță a acesteea pentru o societate
dezvoltată, ci mai curând, nivelului redus de informare a membrilor societății asupra
posibilităților, pe care aceasta le oferă, precum și a lipsei educației socio-medicale. Nu
poate fi negată nici lipsa de încredere a societății vis-à-vis de corectitudinea și
echitabilitatea rapoartelor de expertiză.
Conform prevederilor articolului 2 al Legii nr. 68 din 14 aprilie 2016 cu privire la
expertiza judiciară şi statutul expertului judiciar, expertiză judiciară este ,,activitate de
cercetare ştiinţifico-practică, efectuată în cadrul procesului civil, penal sau contravențional (denumit în continuare proces judiciar) în scopul aflării adevărului prin
efectuarea unor cercetări metodice cu aplicarea de cunoștințe speciale și procedee
tehnico-ştiinţifice pentru formularea unor concluzii argumentate cu privire la anumite
fapte, circumstanțe, obiecte materiale, fenomene și procese, corpul și psihicul uman, ce
pot servi drept probe într-un proces judiciar.” Ordonator al expertizei poate fi instanța de
judecată, organul de urmărire penală sau alt participant al procesului penal,
contravențional sau civil și este efectuată cu respectarea principiului legalității, respectării
drepturilor și libertăților persoanei, cu asigurarea independenței expertului, care este
obligat să fie imparțial și echitabil.
Conform Hotărârii Guvernului 195 din 24 martie 2017 privind aprobarea
Nomenclatorului expertizelor judiciare, expertiza calității asistenței medicale constituie o
specialitate a expertizei medico-legale. Aceasta este efectuată prin intermediul studierii
documentelor în scopul evaluării calității asistenței medicale. Scopul ei este constatarea
existenței neajunsurilor în procesul acordării asistenței medicale, identificarea cauzelor
apariției acestora, evaluarea consecințelor actului medical asupra pacientului, stabilirea
legăturii cauzale între neajunsurile în activitatea personalului medical și a consecințelor
apărute.
Calitatea înaltă a asistenței medicale prezintă, în mod tacit, atât un drept al omului,
cât și o obligație a instituțiilor de stat și private, împuternicite cu atribuții în domeniul
serviciilor medicale. Domeniului menționat este acordată atenție deosebită atât pe plan
național, cât și pe plan internațional. Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28 martie
1995 dispune în conținutul articolului 60 faptul că ,,Republica Moldova participă la
activitatea Organizaţiilor Internaţionale de ocrotire a sănătăţii. Colaborarea
internaţională a Republicii Moldova în domeniul ocrotirii sănătăţii are la bază interesele
părţilor, respectarea cerinţelor şi normelor de drept internaţional, convenţiilor, tratatelor
şi acordurilor internaţionale.” În acest sens, Parlamentul Republicii Moldova a ratificat
Convenția europeană a Drepturilor Omului pe data de 24 iulie 1997, Carta Europeană
Socială Revizuită din 1966, precum și alte acte internaționale cu caracter medical.
Standardele de calitate ale serviciilor medicale acordate de personalul medical din
Republica Moldova urmează să respecte nivelurile de calificare și competență specificate
pe plan internațional. Cu toate acestea, fenomenul erorilor medicale, urmate de consecințe
nefaste și uneori cu caracter letal, în țara noastră nu a fost minimalizat. Iată de ce expertiza
calității asistenței medicale constituie o parte deosebit de importantă a domeniului
expertizelor juridice și prezintă importanță majoră în procesul realizării și respectării
Drepturilor Omului.
Numirea expertizei calității asistenței medicale are loc în cazul intervenirii
plângerilor pacienților sau în cazul survenirii consecințelor negative asupra sănătății sau
vieții pacientului, în cazul în care acestea, în mod firesc, nu urmau a fi așteptate. Acestea
pot surveni urmare a erorilor medicale, a neglijenței, a inacțiunilor sau acțiunilor incorecte
ale personalului medical. Expertiza calității asistenței medicale are menirea de a diferenția
eroarea medicală de urmările nefaste, care nu depindeau de voința personalului medical și
a identifica cauza intervenirii consecințelor.
Legea nr.263 din 27 octombrie 2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile
pacientului, în articolul 2 definește eroarea medicală, ca fiind ,,Activitatea sau
inactivitatea conştientă a prestatorului de servicii de sănătate, soldată cu moartea sau
dauna cauzată sănătăţii pacientului din imprudenţă, neglijenţă sau lipsă de professionalism.” După cum menționează doctorandul Vitalie-Silviu Midrigan, citând autorii S.Brînza şi V.Stati „Se caută să se afle dacă făptuitorul a făcut, apelând cu
conştiinciozitate şi diligenţă la cunoştinţele sale ştiinţifice, tot ce era posibil în acele
condiţii, pentru a pune cel mai exact diagnostic şi a alege cea mai bună regulă sau
metodă de asistenţă medicală în interesul pacientului.”
Eroarea medicală poate fi provocată de cauze obiective și odată fiind stabilite, nu
pot fi recuperate, decât prin asigurările de sănătate ale pacientului. Erorile medicale însă,
urmare a încălcării normativelor, protocoalelor medicale, cauzate de factori subiectivi,
cum ar fi neglijența sau inacțiunea, precum și lipsa profesionalismului, prezintă fenomenul
de malpraxis. Legislația Republicii Moldova nu are însă definită și reflementată noțiunea
de malpraxis și modul de intervenire în cazurile acestuia. Doctrina medicală însă, o
definește ca fiind eroarea medicală imputabilă persoanei, care urma a cunoaște anumite
lucruri, însă din neglijență sau inacțiune, nu au fost aplicate sau au fost aplicate în mod
eronat. În aceste momente intervine răspunderea penală sau contravențională.
Prevederile dicţionarului explicativ al limbii române, definesc malpraxisul ca fiind
tratamentul incorect sau neglijent al unui pacient, care îi cauzează acestuia prejudicii de
orice fel, în relaţie cu gradul de afectare a capacităţii fizice şi psihice.
Malpraxisul poate interveni în domeniul asistenței medicale de urgentă
prespitalicească, asistenţă medicală primară acordată de medicul de familie, asistenţă
medicală specializată de ambulator, inclusiv stomatologică, asistenţă medicală
spitalicească, servicii medicale de înaltă performanţă, îngrijiri medicale la domiciliu,
asistență de recuperare şi asistenţa medicală balneară, acordată în instituţii medico-sanitare
specializate publice, cooperatiste şi particulare, precum și în procesul acordării serviciilor
de sănătate suplimentare copiilor, elevilor şi studenţilor în instituţiile de învăţământ,
asistenţei farmaceutice.
În procesul expertizei calității asistenței medicale urmează a fi constatată
respectarea drepturilor primare ale pacientului, care sunt stabilite în numeroase acte
normative de profil, printre care și Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile
pacientului, care sunt: securitatea vieţii personale, integritatea fizică, psihică şi morală,
asigurarea discreţiei în timpul acordării serviciilor de sănătate; reducerea suferinţei şi
atenuare a durerii, provocate de o îmbolnăvire şi/sau intervenţie medicală, acordarea
opiniei medicală alternative şi primirea recomandărilor altor specialişti, acordarea
asistenţei medicale (obligatorie şi benevolă), în conformitate cu legislaţia, examinarea,
tratamentul şi întreţinerea în condiţii adecvate normelor sanitaro-igienice.
Expertiza calității asistenței medicale stabilește astfel, care norme au fost încălcate
și dacă au fost încălcate, identifică neajunsurile în procesul acordării asistenței medicale,
cauzele apariției acestora, evaluază consecințele actului medical asupra pacientului și în
mod obligatoriu constată existența legăturii cauzale între acțiunile personalului medical și
consecințele intervenite. Mai mult decât atât, expertul constată dacă personalul medical
avea competențele necesare pentru serviciile acordate sau dacă urma să le dețină, dacă a
aplicat corect normativele medicale, dacă a implicat numărul necesar de persoane, dacă a
investigat toate domeniile necesare, dacă a întreprins toate acțiunile necesare în scopul
prevenirii consecințelor asupra vieții sau sănătății pacientului.
Modalitatea de efectuare a expertizei calității asistenței medicale este prevăzută de
actele normative în vigoare și variază în funcție de tipul acesteea. În dependență de
caracterul judiciar sau extrajudiciar, expertiza este inițiată de ordonator în cadrul procesului penal, contravențional sau civil și de persoana fizică, în cazul efectuării, la cerere în mod individual.
Expertiza judiciară este efectuată în cadrul unui proces judiciar cu caracter civil,
contravențional sau penal, iar cea extrajudiciară se realizează în afara unui proces judiciar
şi presupune efectuarea unor cercetări metodice, cu aplicarea de cunoştinţe speciale şi
procedee tehnico-ştiinţifice, pentru formularea unor concluzii argumentate cu privire la
anumite fapte, circumstanţe, obiecte materiale, fenomene şi procese, corpul şi psihicul
uman.
Expertiza este efectuată de un expert admis în profesia de expert judiciar în
conformitate cu cerințele legale, este deținător al licenței, legitimației și ștampilei. La
primirea ordonanței de numire a expertizei sau a încheierii instanței de judecată în cadrul
procesului judiciar, conducătorul instituției desemnează expertul. Acesta la rândul său
verifică plenitudinea actelor prezentate spre expertiză și în cazul, în care constată
insuficiența acestora, informează ordonatorul și solicită completarea lor.
Expertiza calității asistenței medicale este efectuată având la bază documentele
primare prezentate cu referire la starea sănătății pacientului, actele medicale de control
suplimentar, acte privind atribuțiile de serviciu ale personalului medical, ordine și
regulamente de activitate internă și acte normative privind normele asistenței medicale
acordate, protocoale naționale și internaționale aplicabile în Republica Moldova. În cazul
expertizei primare la baza acesteea sunt puse actele menționate, iar în cazul efectuării
expertizei repetate, când există condiţiile numirii acesteea, este prezentat și raportul de
expertiză inițial.
Expertul urmează să dea răspuns explicativ deplin la toate întrebările adresate. În
cazul în care acesta nu acordă lămuriri suficiente sau nu constată toate circumstanțele
necesare, este numită expertiza suplimentară. Conform legii, expertiza suplimentară se
dispune în cazul în care concluziile expertului sunt incomplete şi necesită explicaţii sau
completări, ori atunci când apar întrebări noi referitoare la circumstanţele examinate şi, în
toate cazurile, răspunsurile nu pot fi obţinute prin audierea expertului. Expertiza judiciară
este incompletă dacă expertul nu a cercetat toate obiectele sau dacă nu a răspuns la toate
întrebările. În procesul efectuării expertizei suplimentare, expertul cercetează doar
chestiunile la care nu s-a dat răspuns în procesul expertizei de bază. Aceasta poate fi
efectuată de același expert sau poate fi dispusă şi altuia. Expertului se pune la dispoziție
raportul de expertiză inițial și toate materialele examinate.
Expertiza poate fi efectuată de un singur expert sau de o comisie, în cazul în care
executarea acesteea prezintă dificultăți. Referitor la domeniile examinate, expertiza poate
fi monospecializată, cu implicații într-un singur domeniu sau complexă, în cazul în care
sunt necesare cunoștințe în diferite ramuri ale medicinei.
În toate cazurile în mod obligatoriu expertul este preîntâmpinat despre răspunderea
penală, pe care o poartă în cazul prezentării unei concluzii false în mod intenționat.
Părțile procesului judiciar sunt informate în scris despre numirea expertizei și
dreptul de a adresa întrebări și a contesta numirea acesteea. La finalizarea expertizei
raportul de expertiză este adus la cunoștință părților cu dreptul de contestare sau numire a
unei expertize suplimentare.
Totodată, în cazul aparției unor neclarități, pentru care nu este necesară numirea
suplimentară a unei expertize, expertul este invitat pentru audiere în cadrul procesului
penal, contravențional sau civil, la organul de drept sau în instanța de judecată.

În cazul efectuării expertizei extrajudiciare raportul de expertiză este prezentat
organelor de resort și poate fi combătut prin numirea unei contraexpertize de partea
adversă. În cazul dat poate fi vorba despre solicitarea de reprezentantul personalului
medical a unei expertize suplimentare sau contraexpertize, în cazul în care nu este deacord
cu raportul de expertiză primară.
De menționat totodată și faptul că, expertiza poate fi efectuată de un expert sau
instituție națională, sau internațională. Fiind tradusă aceasta este prezentată organelor de
resort. Mai mult decât atât, refuzul organelor competente de a examina sau recepționa
raportul de expertiză efectuat este pasibil de contestare în conformitate cu prevederile
legale.
Examinarea problematicii expertizei calității asistenței medicale a constatat faptul că
acest domeniu prezintă dificultăți pe motiv că, actele primare în care a fost înregistrat
modul de acordare a asistenței medicale nu sunt luate la evidență strictă. În conținutul
acestora pot fi efectuate modificări, completări, pot lipsi unele investigații sau extrase
altele, în scopul evitării răspunderii. Actele cu caracter medical nu sunt correct
numerotate, sigilate, semnate sau în alt mod perfectate, fapt care nu ar permite modificarea
datelor inițiale. Pentru îmbunătățirea stării de lucruri în acest domeniu sunt necesare
modificări în actele normative de rigoare. Un alt aspect nu mai puțin important este și
termenul extins al expertizei, între timp intervenind schimbări în starea de sănătate a
persoanei sau dispariția urmelor și nimicirea actelor necesare efectuării acesteea.
Răspunderea personalului medical poate interveni doar în cazul în care
culpabilitatea a fost constatată în procedură legală, cu respectarea drepturilor și obligațiilor
prevăzute de lege și în condițiile devenirii definitive a hotărârii privind sancționarea. În
cazurile menționate intervine răspunderea disciplinară, civilă, contravențională sau penală,
care sunt aplicate conform prevederilor legale de specialitate.
Prin Hotărârea Guvernului numărul 192 din 24 martie 2017 a fost aprobat Codul
deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului. Conform articolului numărul 112
,,lucrătorii medicali şi farmaciştii care încalcă jurământul medicului, prezentul Cod,
precum şi prevederile altor acte normative răspund disciplinar.” În calitate de sancțiuni
intervin avertismentul, mustrarea sau mustrarea aspră. Concomitent, în conformitate cu
prevederile articolului 11 al Codului deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului
,,Răspunderea disciplinară a lucrătorului medical sau a farmacistului nu exclude
răspunderea penală, contravenţională, civilă sau materială a acestuia.”
Răspunderea disciplinară exclusivă intervine în cazul în care încălcarea admisă nu a
provocat consecințe, care sunt pasibile de sancționare contravențională sau penală.
Răspunderea civilă a personalului medical este prevăzută de art.2028 al Codului civil
al Republicii Moldova, care statuază că ,,În caz de vătămare a integrităţii corporale sau
de altă vătămare a sănătăţii, autorul prejudiciului are obligaţia să compenseze persoanei
vătămate salariul sau venitul ratat din cauza pierderii sau reducerii capacităţii de muncă,
precum şi cheltuielile suportate în legătură cu vătămarea sănătăţii – de tratament, de
alimentaţie suplimentară, de protezare, de îngrijire străină, de cumpărarea unui vehicul
special, de reciclare profesională etc.” Răspunderea civilă poate fi inițiată la cererea
persoanei prin instanța de judecată, în cazul în care soluționarea amiabilă a cazului nu a
fost posibilă.
Răspunderii contravenționale sunt supuse faptele care cad sub incidența prevederilor
Codului contravențional. Aici poate fi menționată răspunderea pentru practicarea ilicită a activităţii medicale şi farmaceutic statuată în prevederile art.77 al Codului contravențional,
care prevede: practicarea activității medicale sau farmaceutice de către o persoană care nu
are studiile medicale şi farmaceutice corespunzătoare; practicarea de către persoana
autorizată să desfăşoare activităţi farmaceutice a unor genuri de activitate neindicate în
licenţă; desfăşurarea activităţii farmaceutice în locuri neautorizate de Ministerul Sănătăţii;
păstrarea neconformă a medicamentelor, păstrarea, utilizarea, publicitatea şi
comercializarea medicamentelor neautorizate de Ministerul Sănătăţii spre utilizare, a
medicamentelor cu termenul de valabilitate expirat, precum şi a celor fără documentul
şi/sau informaţia ce atestă calitatea şi fără denumirea şi adresa producătorului; încălcarea
regulilor de prescriere a reţetelor şi de eliberare a medicamentelor; producerea,
modificarea formulei de producţie, a fluxului tehnologic, a marcării medicamentelor, a
altor produse farmaceutice şi parafarmaceutice, precum şi a documentaţiei tehnico-
normative, de către întreprinderile care produc medicamente, alte produse farmaceutice şi
parafarmaceutice fără autorizarea respectivă a Ministerului Sănătăţii; practicarea activităţii
farmaceutice fără utilizarea sistemului informaţional de evidenţă a circulaţiei
medicamentelor, utilizarea acestui sistem cu încălcarea cerinţelor stabilite; îndeletnicirea
cu medicina populară fără autorizaţie specială, eliberată în modul stabilit de lege. Articolul
77/1 al Codului contravențional prevede nerespectarea angajamentelor privind asigurarea
instituţiei medico-sanitare cu medicamente asumate de părţi, conform contractului de
achiziţii publice sau a altui contract de vânzare-cumpărare. Procedura tragerii la
răspundere contravențională este prevăzută de Codul contravențional și este generală.
Sancționarea penală a personalului medical intervine în cadrul unui proces penal, în
cazul demonstrării indubitabile a culpabilității persoanei și în cazul rămânerii definitive a
hotărârii judecătorești. În cazul în care are loc o faptă fără vinovăție, care cade sub
incidența prevederilor articolului 20 al Codului penal, ce dispune că :,, fapta se consideră
săvârşită fără vinovăţie dacă persoana care a comis-o nu îşi dădea seama de caracterul
prejudiciabil al acţiunii sau inacţiunii sale, nu a prevăzut posibilitatea survenirii
urmărilor ei prejudiciabile şi, conform circumstanţelor cauzei, nici nu trebuia sau nu
putea să le prevadă,, răspunderea penală nu intervine, cu toate că formal, fapta conține
elementele unei infracțiuni.
Faptele pentru care personalul medical poate purta răspundere sunt prevăzute de
capitolul II al Codului penal, infracțiuni contra vieții și sănătății persoanei, printre care :
art.148 CP – lipsirea de viață la dorința persoanei (eutanasia); art.158 CP – traficul de
organe, țesuturi și celule umane: prelevarea ilicită de țesuturi și/sau celule umane prin
extragerea acestora din corpul persoanei vii sau decedate de către persoane neautorizate
și/sau în instituții neautorizate în acest sens conform legislației sau fără respectarea
prevederilor legale ce se referă la consimțământul persoanei la donarea acestora, sau în
scopul obținerii unor venituri din aceasta, precum și vinderea, procurarea, sustragerea,
utilizarea, păstrarea, deținerea, transmiterea, primirea, importarea, exportarea sau
transportarea ilegală a acestora; art.159 Cod penal – provocarea ilegală a avortului:
întreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, săvârşită: a) în afara instituţiilor
medicale sau cabinetelor medicale autorizate în acest scop; b) de către o persoană care nu
are studii medicale superioare speciale; c) în cazul sarcinii ce depăşeşte 12 săptămâni, în
lipsa indicaţiilor medicale, stabilite de Ministerul Sănătăţii; d) în cazul contraindicaţiilor
medicale pentru efectuarea unei asemenea operaţii; e) în condiţii antisanitare. Poate fi
menționat și art.160 Cod penal -efectuarea ilegală a sterilizării chirurgicale: efectuată de către medic; a) în unităţi medico-sanitare nespecializate; b) de către o persoană fără studii medicale superioare speciale; art.161 Cod penal – efectuarea fecundării artificiale sau a implantării embrionului fără consimțământul scris al pacientei; art. 162 Cod penal –
neacordarea de ajutor unui bolnav, fără motive întemeiate, de către o persoană care, în
virtutea legii sau a regulilor speciale, era obligată să îl acorde, comisă din motive de
prejudecată. Capitolul VIII al Codului penal, infracțiuni contra sănătății publice și
conviețuirii sociale, în art 213 Cod penal prevede încălcarea din neglijență a regulilor și
metodelor de acordare a asistenței medicale. Infracțiunile pot fi săvârșite cu vinovăție sau
din imprudență.
Faptele menționate pot provoca vătămare corporală a integrității sau a sănătății
persoanei, pot cauza deces, pot fi urmate de rejudicii materiale și morale sau de alte urmări
grave. Sancțiunile care pot fi aplicate sunt amenda, munca neremunerată, închisoarea,
privarea de dreptul special de a ocupa anumite funcții sau de a exercita o anumită
activitate.
Exemple ale erorilor medical sunt numeroase, cazurile fiind de cele mai deseori
mediatizate. Hotărârile judecătorești de condamnare a personalului medical sunt publicate
pe site-urile oficiale ale instituțiilor de stat, fiind accesibile spre cunoștință societății.
,, Sănătatea omului este ţelul suprem al actului medical. Obligaţia medicului
constă în a apăra sănătatea fizică şi mentală a omului, în a uşura suferinţele, în
respectul vieţii şi demnităţii persoanei umane, fără discriminări în funcţie de vârstă,
sex, rasă, etnie, religie, naţionalitate, condiţie socială, ideologie politică sau orice alt
motiv, în timp de pace, precum şi în timp de război. Respectul datorat persoanei umane
nu încetează nici după decesul acesteea.
,,Codul de deontologie al medicilor,,

Analiza este efectuată în scopul familiarizării membrilor societății cu domeniul expertizei calității
asistenței medicale și pentru sensibilizarea factorilor de decizie și a beneficiarilor serviciilor medicale
asupra deficiențelor menționate.

Aliona Castraveț